SAINT-DENIS (Seine-Saint-Denis) (APMnews) - La Haute autorité de santé (HAS) préconise de conserver les critères actuels d'éligibilité des centres réalisant des implantations transcathéter de valve aortique (TAVI/TAVR), estimant toujours nécessaire, en l'état actuel des connaissances, de disposer des plateaux de cardiologie interventionnelle et de chirurgie cardiaque sur site, dans un rapport d'évaluation publié le mois dernier.

La HAS a réalisé plusieurs évaluations de ces critères depuis 2011, la dernière datant de 2020. Les modalités d'encadrement actuelles "sont valables jusqu'au 31 décembre 2023", indiquait-elle dans une note de cadrage parue début janvier.

"Le principal critère d'encadrement existant est la nécessité de pouvoir disposer sur site des départements de cardiologie interventionnelle et de chirurgie cardiaque, en cas de conversion chirurgicale des patients en urgence. Aujourd'hui, tous les centres en France réalisant de la chirurgie cardiaque sont ouverts à l'activité de pose de TAVI. Cela correspond à une cinquantaine d'établissements de santé", souligne la HAS.

Initialement réservées à des patients à très haut risque chirurgical, les indications du TAVI se sont progressivement élargies et ses résultats se sont améliorés. De fait, "il existe une forte attente de la part de la communauté cardiologique pour voir ouvrir l'activité de pose de TAVI à de nouveaux centres ne disposant pas sur site de département de chirurgie cardiaque".

Néanmoins, en l'état actuel des données de la littérature, la HAS ne recommande pas une évolution des critères en ce sens.

La HAS précise notamment que pour les patients à bas risque pouvant bénéficier de la chirurgie, "il n'est à ce stade pas acceptable de réaliser un TAVI dans un centre ne disposant pas d'un département de chirurgie cardiaque sur site", expliquant que "les conversions chirurgicales, bien que très rares, existent", et qu'"il est nécessaire de pouvoir prendre en charge ces patients le cas échéant".

L'évaluation de la Haute autorité pointe par ailleurs des délais d'attente importants entre la décision multidisciplinaire et la réalisation de la procédure dans de nombreux centres, pouvant excéder 6 semaines. "Ces délais sont aujourd'hui principalement liés à des contraintes organisationnelles", rapporte la HAS.

Pour les réduire, la Haute autorité propose de créer et de structurer des filières spécifiques au TAVI avec des équipes de soins spécialisées et de favoriser l'accès aux examens d'imagerie. Elle souhaite aussi permettre aux chirurgiens cardiaques de réaliser des TAVI par voie transfémorale, dans le cas où ces derniers ont bénéficié d'une formation validée et qu'un cardiologue interventionnel est disponible sur site pendant la procédure.

La HAS favorable à une expérimentation des centres ne disposant pas de chirurgie cardiaque

"Si un an après la mise en place de ces mesures, il existe encore des délais d'attente régionaux prohibitifs, la HAS est favorable à la mise en place d'une expérimentation pour une durée de 3 ans dans des centres ne disposant pas de chirurgie cardiaque sur site et sous conditions de plateau technique et de compétences", écrit-elle.

Pour objectiver les délais d'attente, le registre France-TAVI doit être exhaustivement rempli et analysé par les agences régionales de santé (ARS), qui pourront proposer "le cas échéant, d'autoriser la pose de TAVI dans de nouveaux centres sans chirurgie cardiaque sur site". Les ARS devront tenir compte "de l'évolution de la démographie et de la disponibilité des cardiologues interventionnels, afin de garantir le juste accès aux soins cardiologiques et conserver ainsi un maillage territorial optimal et indispensable, en particulier pour la prise en charge des urgences coronaires par angioplastie".

Cependant, ces propositions ne font pas consensus auprès des Conseils nationaux professionnels (CNP) concernés: des concertations complémentaires avec les acteurs concernés sont donc nécessaires.

Intégrer les données issues de la réunion multidisciplinaire dans le registre France-TAVI

Pour optimiser l'utilisation du registre France-TAVI, la HAS propose notamment d'inclure les données issues de la réunion multidisciplinaire et de son compte rendu, qu'elle considère comme majeures "pour attester de la bonne pertinence des soins" et encourage le financement du registre par les pouvoirs publics pour s'assurer de son exhaustivité.

Elle rappelle également que la participation des professionnels de santé à un registre national comme France-TAVI est promue dans le cadre du programme d'accréditation des cardiologues interventionnels au niveau de la rubrique des pratiques professionnelles.

La HAS estime par ailleurs que "lors d'une prochaine évaluation (dans un délai de 5 ans après la mise en place de l'expérimentation), France-TAVI pourrait permettre d'estimer le taux de décès sur liste d'attente ainsi que de réaliser des courbes de survie et notamment des courbes de survie sans décès et sans ré-interventions jusqu'à 10 ans de suivi pour approcher la notion de durabilité de ces bioprothèses, donnée clinique qui manque à ce jour".

Au-delà du délai entre la réunion multidisciplinaire et la réalisation de la procédure que le registre permet d'établir, le délai entre l'apparition des symptômes et la consultation chez un médecin est également à prendre en compte, poursuit la HAS, estimant qu'il "peut être péjoratif sur le pronostic vital du patient".

"Bien que les données disponibles ne permettent pas de l'évaluer, ce délai peut être très long dans certaines zones géographiques qualifiées de 'déserts médicaux'", rappelle la HAS. Elle recommande ainsi la mise en place de larges campagnes d'information à l'attention des patients pour les sensibiliser aux premiers symptômes de valvulopathies.

Source: APM News